hastalıklar

Kadınların do?al yoldan hamile kalmasını zorla?tıran, kısırl??a yol açan, çeşitli hastalıklara davetiye çıkartan , halk arasında çikolata kisti olarak bilinen, tıp dilinde ise endometriozis denen kist çeşitlerinden biridir.Rahim (uterus) içerisinde yer alan; her ay gebeli?e ev sahipli?i yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle adet (menstruasyon) kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası “endometrium” olarak adlandırılmaktadır. Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır. Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması “endometriozis” hastalığı olarak adlandırılır. Bu durum en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası bo?lukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan ba?ların ve mesanenin üzerinde veya karın zarı yüzeylerinde, cerrahi yaralarda, diki?li doğum esnasında açılan kesilerde, çok nadir olarak da göbek deli?i ,burun zarı gibi uzak organlarda görülür. En sık görüldüğü yer %75 oranıyla yumurtalıklardır.

Rahim iç tabakası adet döngüsünün seyrinde her ay kalınla?an ve belli bir süre sonucunda kanamasıyla vücut d???na atılan bir dokudur. Rahim iç tabakası rahim yüzeyi dışında bir yere yerleştiğinde yine adet döngüsüyle birlikte kalınla?ma gerçekleşir ve yine kanamayla bu doku uzakla?tırılmaya çal???lır. Endometriozis hastalığının yerleştiği dokular vajinayla dış ortama açılan rahimin aksine kapal? sistemlerdir ve kanama bu kapal? sitemin içine (genellikle karın boşluğuna olur veya yumurtalık dokusu içine olur ki bu ilerleyen süre içinde burada endometrioma diğer adıyla çikolata kisti adı verilen yumurtalık kistlerine neden olur.) olur. Bu oluşan iç kanamalar iç bölgelerde yap???klıklara neden olur ve buna ba?l? belirtiler meydana gelir. Bu iç kanama miktarı çok az miktarda oluştu?undan hayati tehlike ta??maz.

Kimlerde sık görülür

Endometriozis üreme çağındaki kadınların hastalığı olarak kabul edilir. Hiç şikayeti olmayan ve başka bir nedenle değerlendirilen bir kadında saptanabilir. Tüm kadınların %3-5′inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerin %40′?nda saptanmaktadır. Birinci derece akrabalarından birinde endometriozis saptanm?? bir kadında hastalığın görülme olasılığı yaklaşık 7 kat daha fazladır. Endometriozis çok nadir olarak menopozdaki kadınlardan ve çok geç hastalarında görülmektedir. Hatta literatürde erkelerde de görülebildiği bildirilmi?tir.

Neden oluşur

Hangi faktörlere sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir. En fazla kabul gören iki görü? genetik olarak yatkınl??? bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal de?i?ikli?i u?raması ve rahim iç tabakası gibi davranmasıdır; diğer ise rahim iç tabakasının (endometrium) fallop tüplerinden karın içine ta??nmasıyla oluşur ki bu teoriye retrograd mesturasyon teorisi denir. (olabilmesi daha mümkün ve mantıklı olan teoridir.)

Belirtileri

Endometriozis hastalarında en sık kar??la??lan şikayet adetlerin a??rı derecede a?rıl? olmasıdır. A?rının ?iddetinde giderek artan bir düzen izlenir. A?rının nedeni endometriozis odaklarında salgılanan prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır. Ancak a?rının ?iddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki yoktur. Hafif derecede bir endometriozis ?iddeti a?rılara neden olabilece?i gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sanc?sı görülebilir hatta hiç bir a?rı olmayabilir. Bununla beraber sancıların daha erken ba?laması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine i?aret edebilir. A?rı tipik olarak adetten birkaç gün önce ba?lar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ula??r ve kanama boyunca devam eder. Hatta zaman zaman bu a?rılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sanc?sı dışında endometriozisde kronik kasık a?rıları ve bel a?rıları da olabilir. Bu a?rılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir.

Endometriozis, cinsel ilişki sırasında aşrıya neden olabilir. Bu duruma endometriozis hastaların çoğunda kanama bozukluğuna rastlanmaz. Ancak adet öncesi görülen kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar endometriozis için tipiktir.

Endometriozis hastaların büyük kısm? çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan kadınların yaklaşık %10-20 sinde de?i?ik düzeylerde endometriozis bulunmaktadır. Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak anla??labilmiş değildir. Özellikle hafif ve orta derecede endometriozisin kısırl??a neden olup olmadığı tart??malıdır. Bununla beraber en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir tür inflamasyona neden olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı ve bu maddelerin ve follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz etkilerin olduğudur. Karın zarında salgılanan bu maddelerin yumurta ve sperm bilerleşmesi, tubal fonksiyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması üzerinde de olumsuz etkilerinin olabilece?i ileri sürülmektedir. Bir başka düşünceye göre ise hafif derecede endometriozis kısırl??a neden olmamaktadır. Bu hastalarda kısırl??ın ana nedeni kötü sperm kalitesi ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka bir patoloji ya da açıklanamayan infertilite (kısırlık) olgularında olduğu gibi bilinmeyen nedenleridir. Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir patolojidir.

Öte yandan şiddetli endometriozis kısırl??ın bilinen bir nedenidir. Ortaya çıkan yap???klıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin normal fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar. Yap???klık olmasa bile çikolata kistleri normal ovülasyonu bozarak kısırl??a yol açabilir.

Neden çikolata kisti: Birikmiş kan kalıntılarının rengi zaman geçtikçe kırmız?dan kahverengine ve siyaha doğru de?i?im gösterir. Endometrioma yumurtalık dokusu içinde bu eski kanın birikmesiyle oluşur ve bu kistin içinde bulunan görünüm olarak sıvın çikolatay? andırır.

Endometriozis ile birlikte görünebilen yakınma ve bulgular

• Kronik pelvik a?r?
• Adetlerin sancıl? olması (dismenore)
• Kısırlık
• D?? gebelik
• A?rıl? cinsel ilişki (disparonia)
• Bel a?rıs?
• S?rt a?rıs?
• Bacaklarda a?r?
• Bulantı-kusma
• Karın a?rıs?
• Kabızlık ya da ishal
• Makata vuran a?r?
• Kanl? d??k?
• Makadi kanama
• Kuyruk sokumuna doğru a?r?
• İdrarda kan
• İdrar yaparken yanma
• Yan a?rıs?
• S?k idrara çıkma
• Adet kanamasıyla e? zamanl? burun kanamaları ya da vücudun çeşitli yerlerinde kanama ve morarmalar.

Nasıl tan? konur

Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi ?arttır. Öyküde endometriozisden ku?ku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın zar?, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi olu?umlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varl??? araştırılırken şiddetli olgularda yap???klıklar izlenir.

Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çikolata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir.

Ultrasonografi incelemesinde endometriomalardan ku?ku duyulan olgularda kanda Ca-125 adı verilen bir markerın bakılması sonucu tanının desteklenmesi açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varl???nda da artmaktadır ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir.

Evreleri

Endometriozis hastalığının yerleştiği bölge, yayılım?, derinli?i ve büyüklüğüne göre evrelendirilir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder. Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direkt ba?lant? yoktur.

Tedavi

Endometriozisin kesin kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amac? a?rıy? gidermek ve kısırl??? ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene ba??ml? bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis olu?umunu engelleyen iki do?al durumdur. Hormonal tedavilerde amaç bu iki do?al durumu taklit etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkaca??ndan yanl?? yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir.

Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları kullanılırken, menepozu taklit etmek amac?yla danazol ya da GnRH analo?u adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen düzeyi do?al menopozda olduğu gibi düşük seviyelere inmektedir. Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahal? bir tedavi ?eklidir. GnRH anaolgları uzun süreli kullanımda kemik erimesi, ate? basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabilece?inden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı verilen bu durun tezat gibi görülebilir. Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır.

Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin a?rıy? gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığının göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez.

şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir ?eklide tedavi edilmelerine olanak sa?lamaktadır. Örneğin; çikolata kisti çıkartılan hastaların %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik düzenin yeniden sa?lanması hem a?rının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir.

Yardımc? üreme teknikleri

Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde kendili?inde hamile kalamam?? ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme teknikleridir. Eğer tüpler açık ise a??lama denenebilir. A??lamanın da ba?arısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulanmadır. Bu grup hastalarda özellikle büyük çikolata kisti çıkarılm?? ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında dü?üklük görülebilmektedir.