hastalıklar

G?rtlak tümörleri

Tümör gelişiminin sık görül­dü?ü bir organda  gırtlaktır.  Bu tümörlerin ço?u iyi huylu, ama bazısı kötü huyludur. Kötü huylu gırtlak tümörleri tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Buna kar­??lık erken tanı konan kötü huylu tümörlerin tedavisinde günümüzde çok sevindirici sonuçlar alınabilmektedir.

?yi huylu tümörler

G?rtlakta geli?en  iyi huylu tümörlerin büyük bölümü polipler ba?l??? altında toplanır; bu gruba girmeyen kist, ya? hücrelerinden oluşmuş lipom, sinirin Schwann hücrelerinden oluşmuş nörinom, sümüksü ba?dokudan oluşmuş tiksoma gibi iyi huylu tümörlere gırt­lakta ender rastlanır. Polipler gırtla?ın bütün iç yüzeyini dö?eyen mukozada ço?u kez ses telleri düzeyinde oluşur ve bir sapla ya da dü?ümcük biçiminde a?ın içine sarkar. Bunlar yerlerine, büklüklerine ve gırtla?ın ne kadarını kapladıklarına bağlı olarak bu organın iki temel işlevini (konuşma ve soluma) ciddi biçimde bozabilir. G?rtlak polipinin en yaygın biçimi eri?kinlerde görülen ses telleri dü?ümcü­?üdür (nodul). Bu dü?ümcük bir ya da her ?ki ses telinin kenarında gelişen küçük bir kabarıklıktır. Çoğunlukla sesi aşırı kullanmanın ya da bazı zehirli mad­deleri solumanın gırtlakta yol açtığı kro­nik zedelenmeye ba?lıdır. Örneğin ?ark?­cıların ses telleri sürekli zedelenmeye açıktır. Bu durum kronik iltihaplanmaya neden olmaktadır. Hastada sesin bo?u?ması üzerine tümörden ku?kulanabilir ve ses kısıklığı “?arkıc? nodülü” denen bu küçük yumrulardan kaynaklanabilir. (Ses kısılması üst solunum  yolu enfeksi­yonuna da ba?l? olabilir.) Sesteki bozuk­luk zaman geçtikçe belirginle?ir. Ba?lan­gıçta ara sıra görülürken daha sonra sü­rekli hale gelir; gırtlak iltihabında (larenjit) kullanılan ilaç ve bu?u tedavileri de sesi düzeltmez. Bu durumda laringoskopi yapılarak incelenir ve dü?ümcü?ün varl???, yeri ve boyutları saptanır. Tümüyle iyi huylu olan bu tümör çıkarıldık­tan sonra, oluşumuna neden olan etkenle­rin sürmesi durumunda yineleyebilir. “?arkıc? nodülü” tipindeki kütlelerin büyüklüğü toplui?ne ba??ndan bir pirinç tanesi boyuna kadar de?i?ebilir. Bunlar ses tellerinin ortadaki üçte birlik bölü­mü üzerinde bak???ml? olarak gelişir; sapsızdırlar ve pembe, beyaz bir renkle­ri vardır. İltihaplanmadan kaynaklanan Öbür gırtlak polipleri genellikle tek, da­ha büyük ve sapl? olur. Renkleri pembe­den koyu kırmız?ya kadar de?i?ebilir. Bunlar ses tellerinin herhangi bir nokta­sında oluşabilir. Cerrahi giri?im bazı ko?ullarda dolaylı laringoskopiyle, yani gırtlak aynası kullanılarak ve yerel uyu?turma ile yapılır. Ameliyat basittir; küçük boyutlu tümörün bir pens yard?­mıyla çıkarılmasın? içerir. ?ncelikli cer­rahi giri?irnin gerekti?i olgularda ise hasta genel anesteziyle uyutulur; ameli­yat doğrudan laringoskopi (mercek dü-zene?iyle gırtla?ın doğrudan görüntüle­mesi) ya da daha iyisi mikrolaringosko-pi yardımıyla yapılır. Mikrolaringosko-pide gırtlak kanalının mikroskopla bü­yütülmü? görünümü elde edilir. Çocuklarda ve özellikle bir ya??ndan küçük bebeklerde ise papillomlar çok sık görülür. Bunlar polipe benzeyen iyi huylu tümörlerdir. Ses telleri dü?ümcü­?ü gibi tek de?il, çok sayıda ve üzüm salkım? gibi bir araya toplanm?? halde bulunurlar.Bu iyi huylu tümörler büyüyerek gırtla?ın hava yolunu kapatabilir ve hastanın soluksuz kalıp bo?ulmasına yol açabilir. Bu nedenle tan? konur kon­maz tümörlerin hemen alınması gerekir. Cerrahi giri?im çocuklarda genel anes­teziyle yapılmalıdır. Genel anestezi cer­raha daha fazla zaman verdi?inden gırt­la?ın tümörlerden tümüyle temizlen­mesine olanak sağlar.Günümüzde laserle tedavi de basan oranın? artırmaktadır.

Kötü huylu tümörler

Kötü huylu tümör dendi?inde genellik­le kanser anla??lır. G?rtlak kanserinin oluşumuyla ilgili kuramlar ve görü?ler genel olarak kanser konusundaki görü?­lerden pek farklı değildir. Yalnız gırtlak kanseriyle ilgili birkaç kesin veri var­dır: Bu tümör daha çok erkeklerde, özelhkle de çok sigara içen eri?kinlerde görülmektedir. Sigara içmenin gırtlak kanserini doğrudan oluşturmadı?? dü?ü­nülmektedir. Ama dolaylı yoldan, yani kronik bir örselenme yaratarak gırtlakta kolayca kötü huylu bir tümörün geli?­mesine yol açabilir.

Belirtileri

Olguların büyük bölümü ses telleriyle ilgilidir. Ses tellerinde kanser önce sesin deşişmesine yol açarak kendini gös­terir. Bu belirti çok hafif olduğundan kolayca gözden  kaçabilir. Bazen bu be­lirtiye kuru ve inatç? hafif bir öksürük de eşlik eder. Hastalığın ilk belirtisi olan ses kısıklığı Özellikle belli bir ya?a ulaşmış ve üstelik sigara içen bir erkek­te görülürse hekime başvurmak gerekir. Tümörün yeri ve tipi özel bir incele­meyle saptanır. Yeri ses telleri düzeyin­de (glottis bölgesi), ses tellerinin üstün­deki (glottis üstü) ya da altındaki (glot­tis alt?) bir bölgede olabilir. Tipi de çe­?itlidir; gırtla?ın içine doğru yayılan karnabahar tipinde, gırtlak duvarı bo­yunca mukozanın altında gelişen tipte ve yüzeyi yaral? (ülserli) tipte olabilir. Biyopsi yapılarak tümörden alınan küçük parça mikroskopla ?ncelendi?in­de, tümörün çoğunlukla gırtlak mukoza­sının epitelinde geli?miş olduğu saptanır. Tümör ilk evresinde saptanmam??, yani erken tam konmam??sa ikinci evre­ye özgü belirtiler ortaya çıkar. Ses telle­ri kanserli doku tarafından tümüyle isti­la edilerek kilitlenir; bu arada ses kısık­l??? da tipik hale gelir. Tümör kütlesi karnabahar gibi yay?­lan tipteyse gırtlakta tıkanıldık yaparak şiddetli solunum güçlü?üne yol açabilir. Kanserin gırtla?ın üst bölümünden yuta­?a doğru yayılmasıyla yutkunma ve yut­ma güçlü?ü belirtileri ortaya çıkar. Kanser bu dönemde gırtlakta aşrıya neden olur. Ayrıca, örneğin kulağa yan­sıyan a?rılar ortaya çıkar. ?kinci evresinde de cerrahi giri?imde bulunulmazsa tümör çok daha a??r olan üçüncü evreye ula??r. Üçüncü evrede kanser gırtla?ın sınırlarım çoktan a?a­cak çevre dokuları sarm?? ve dördüncü evrede uzak organlara yayılm??tır.

Beklenen gidi?i ( prognoz) G?rtlak kanserinin öngörülebilen tahmi­ni süresi de?i?ik etkenlere ba?lıdır. Bunların başında tümörün nereden kay­naklandı??, tanının ne Ölçüde erken ko­nabildiği ve uygulanan tedavi gelir; bi­rinci etken dolaylı olarak öbür ikisini de belirler. Ses tellerinden kaynaklanan bir tü­mör erken belirti verdi?inden, erken ta­n? konmasına olanak sağlar ve kötü huylu bile olsa uygun biçimde tedavi edilebilir. Ama zamanında önlem alın­mazsa tümör büyümeyi sürdürür ve ge­cikmeyle orantıl? olarak iyileşme olas?-h?? da azalır. Tümör gırtlakta ses telle­rinin üstündeki ya da altındaki bölge-deyse belirtiler daha geç ortaya çıkar. Bu durumda tümörün gırtla?ın sınırlan d???na yayılması çok daha kolay, iyileş­me olasılığı ise daha azdır. Hastalığın gidi?inde erken ve doğru tan? kadar uy­gulanan tedavi yöntemi de belirleyici rol oynar. Bazen ??ın tedavisi cerrahi gi­ri?im kadar iyi sonuç verebilir. Bazen ba?arıl? sonuç almanın cerrahi giri?im­den başka, yolu yoktur. Uzun dönemde daha güvenilir olması nedeniyle cerrahi giri?ime tıbbi tedaviden daha sık ba?vu­rulmaktadır.

Tedavi

G?rtlak kanserinin bir bölümünün ya da tamamının alındığı ilk cerrahi giri?im­ler ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar nedeniyle cerrahların ço?unun cesaretini kırm??t?. Ama öbür yanda ??ın tedavisi de (radyoterapi) yalnızca geçici bir iyileşme sa?lıyordu. ?kinci Dünya Sava??’n? izleyen yıl­larda ameliyat teknikleri yetkinle?ti; bunda cerrahiye büyük destek sa?layan anestezi ve antibiyotik tedavisindeki hızl? gelişmeler çok önemli rol oynadı. Bu arada ??ın tedavisi tekniklerinin de ilerlemesiyle gırtlak kanserinde iyileş­me olasılığı önemli ölçüde artt?. Günü­müzde gırtlak kanserinin iyileşme ola­sıl???, ine belirtilerin ortaya çıktığı dö­nemde erken tam konması ko?uluyla bütün öbür kötü huylu tümörlerden faz­ladır. Hasta çoğunlukla sesini kaybede­cek bile olsa iyileşebilir ve uzun yıllar rahatlıkla yaşayabilir. G?rtlak kanseri terimi bu organın de?i?ik yerlerine yerleşmiş ve yayılm??, tümünü ya da yalnızca küçük bir bölü­münü sarm?? ve kom?u organlara da ulaşmış çeşitli kanser türlerim anlatır. Dolay?sıyla tedavi biçimleri de birbirin­den farklıdır. Uygun ve etkili tedavi yönteminin belirlenebilmesi ?çin tedavi­yi üstlenen hekimin bu konuda geniş bilgi ve deneyim sahibi olması gerekir. G?rtlak kanserinde hasta organın ve lenf damarlarının olabildiğince geniş bi­çimde çıkarılmasına ancak tümör çok fazla yayılm??sa başvurulur. Eğer kanser sınırlı bir bölgedeyse gırtla?ın yapısı ve lenf damarlarının da??lım? göz Önüne alınarak, yalnız o bölgeye yönelik cerra­hi giri?im yapılabilir. Bu tür kısmi giri­?im1 r özellikle de sesi koruyarak çok ba?arıl? sonuçlar verir. Tedavi yöntemle rini daha iyi açıklayabilmek için gırtlal kanserinin gelişme ve yayılımında birb? rini izleyen üç evreyi inceleyebiliriz. Birinci evre: Tümör Örneğin se: tellerinin yalnızca bir tarafındadır. B? durumda hem kısmi cerrahi giri?im hem de ??ın tedavisi yapılabilir. Doın uygulandı??nda bu yöntemler çok iyi sonuçlar verir. I?ın tedavisi de hastalığın bu evre sinde çok iyi sonuç verir. I?ın tedavisi nin en önemli üstünlü?ü hastanın sesin­de ??levsel bir bozukluğa yol açmaması ve hastayı cerrahi giri?imin sıkıntısına sokmamasıdır. En önemli sakıncası ise kanser oda?mın tümüyle yok edildi?in­den emin olunamamasıdır. Ses telleri d?­??nda bir yere yerleşmiş kötü huylu gırt­lak tümörleri de sınırlı bir bölgede kal­m?? olması ko?uluyla kısmi cerrahi giri­?imle ve ses telleri korunarak alınabilir. ?kinci evre: Bu evrede tümör gırtla­?ın büyük bölümünü kaplam??, ama a??z, yutak, soluk borusu, yemek boru­su, boynun yan bölümleri gibi kom?u organlara yayılmam??tır. Bu olgularda ??ın tedavisi yararsız, hatta zararlıdır çünkü asıl hastalığa yönelik tedaviyi, yani cerrahi giri?imi geciktirir ve sa?­lam çevre dokularında sorun yaratabile­cek lezyonlara yol açabilir. Bu tümörler yapılabilecek en köklü ameliyatın seçilmesini gerektirir. Cerra­hi giri?imin amac? artık yalnızca hasta­nın bir işlevini düzeltmek de?il, aynı za­manda yaşamını da kurtarmaktır. Bu yüzden tam larenjektomi yapılır, yani gırtla?ın tümü cerrahi giri?imle çıkarılır. G?rtlak çıkarılınca burun ve ağız bo?luklar?, yutak, gırtlak, soluk borusu, bronılar ve akciğerlerden oluşan solu­num sistemi ortadan kesintiye uğrar. Bu durumda havanın soluk borusunun ?çinden akciğerlere ulaşmasın? sa?layacak yeni bir açıkl??ın (deli?in) yaratılması gerekir. Boyundan soluk borusuna delik açılması (trakeostomi) teknik aç?dan görece kolay bir giri?imdir. Ama burun, yutak  ve gırtla?ın yerine getirdi?i sa­vunma işlevlerinin sürdürülmesini sa?­lamaz. Solunan havanın ?sıtılması ve nemlendirilmesi, mukus salgısının mik­ropların yerleşmesini engellemesi ve epiglot adl? kapakç??ın gırtlakta besin­lerin soluk borusuna kaçmasın? önleme­si gibi işlevler aksayınca hastanın sü­rekli soluk borusu ve bron? hastalıkları­na yakalanması kaçınılmazdır.G?rtla?ın ameliyatla alınmasından sonra en önemli değişiklik seste görü­lür. Çünkü gırtlak sesin “üreticisi” olan organdır. Yutak, burun ve ağız bo?luk­ları ise hareketleriyle ve hacim de?i?ik­likleriyle rezonatör gibi çalışır, tınlama işlevlerini yerine getirir. Hasta havayı burnundan solumadı?? için koku alma duyusu önemli ölçüde zayıflar. Ama bu yakınma öbürleri ka­dar ciddi bir sorun oluşturmaz.Üçüncü evre: Bu evrede tümör gırt­la?ın sınırlarım a?m?? ve çevre dokula­ra, hatta deriye yayılm?? olabilir. Bu tür olgularda ??ın tedavisi ve cerrahi giri-??m yapılabilir. Bazı uzmanlar tümörün ??ın tedavisiyle küçültüldükten sonra ameliyat edilmesinden yanadır. Dördüncü evre: Kanser gırtlaktan başka çevre dokuları da a?arak akciğer, beyin, yemek borusu gibi uzak bölgelere yayılm??tır. Bu durumda ??ın ve ilaç teda­visiyle hastanın ömrü uzatılmaya çalışılır.

G?rtla?? alınm?? hastaya konuşmanın yeniden öğretilmesi Cerrahi giri?imle gırtla?? çıkarılm?? has­taların kar??la?t??? en önemli bozukluk ses kaybıdır. Bu bozukluk uygun ko­nu?ma al??tırmalarıyla düzeltilebilir. Al??tırmaların amac? sindirim kanalında akciğerin yerini alacak bir hava yede?i oluşturmak ve dışarı verilen havanın yardımıyla bunun üzerinde titre?im olu?­turarak ses üretmektir. Yaratılan hava yede?i yemek borusunun üst bölümün­dedir. Burada kasılmaları istemli olarak denetlenebilen yemek borusunun ağız bölümü kasları ses telleri işlevi görür.Ameliyat sonrası tepkiler ortadan kalkar kalkmaz hiç zaman yitirmeden ses oluşturma al??tırmalarına ba?lamak­ta yarar vardır. Hasta önce hava yutma­y? ve ardından bunu gürültülü ge?irtiler biçiminde çıkarmay? öğrenmelidir. Ha­vay? sese dönüştürmeyi ba?ard??? za­man, dil ve dudakların uygun hareketle­riyle çeşitli sesler oluşturmay? da ö?re­necektir. Al??tırmalar genel olarak iyi sonuç verir ve gırtla?? çıkarılan hastalar birkaç hafta içinde yemek borusundan çıkan yeterli bir sese kavu?urlar. Yal­nızca bazı özel durumlarda hasta ses ç?­karmay? ve yeniden konuşmay? ö?rene­mez. Böyle durumlarda kullanılmak üzere geli?tirilmiş protezlerin pille çal?­?an elektronik titre?tiricileri vardır. Bu protezler  çene altına yerleştirilir ve has­tanın sözcüklere dönüştürebildiği sesin kayna??n? oluşturur. Yalnız bu yolla el­de edilen ses monoton ve metaliktir.