hastalıklar

Mitral kapak yetmezliği
Halk arasında kalp kapakç??? hastalığı olarak bilinen mitral kapak yetmezliği hastalığı,  kalpte sol kulakçıkla sol karınc??? ayıran mitral kapa??n  tam kapanamadı?? bir kapak hastalığıdır. Mitral kapa?ın biçimini bozan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezli­?inde ise sol karınc??ın genişlemesi so­nucunda sol kulakçıkla sol karınc??? ayıran delik genişlemi?tir. Deli?i kapatan mitral kapa?ın iki kanadı tam kapanma­y? sa?layacak biçimde birbirine yakla?amaz. Bununla birlikte işlevsel yetmezlikte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakç??? hastalığı­dır. Ama günümüzde pek çok kalp has­talıkları uzman? bu gözleme kar?? çık­makta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık ol­du?unu, hatta varl???ndan bile ku?ku duyulabilece?ini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek ba??­na seyrek görülen bir hastalıktır. He­men her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hasta­l??? romatizmal kalp iç zar?  iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. ?lk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmezlik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
Nedenleri
Organik mitral kapak yetmezliği olgu­larının ço?u akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı ilti­habının ardından mitral kapak yetmez­li?i gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genel­likle bir romatizmal süreci etkinle?ti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesi­ne yol açar.
Mitral kapa?ın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral ka­pak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama ya?l?­lar arasında görece sık görülen bir du­rum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi ba?doku-ya? birik­mesi) bağlı olarak gelişmesidir.
Yapısal bozukluklar
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:

• Mitral kapa?ın kalınla?mas?. Kalınla?an kapak normal esnekli?ini yitirir, sertleşir ve kireçlenebilir.
• Mitral kapa?ın serbest kenarlarının büzü?üp kır??mas?.
• Kiri?si uzantıların birbirine yap??­mas?, büzülmesi ve sertleşmesi.

Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karınc??? ayıran deli?i tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapa?ın kanatlan büzü?me nedeniyle kısalm??tır, hem de kanatlan tutan kiri?si uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kiri?si uzantıların kısalmasına ba?lıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yap??ma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bu­lundu?undan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik de?il, darlık ve yet­mezlik biçiminde ortaya çıkar.
Dola??mla ilgili sonuçlar
Normal ko?ullarda, sol kanncık kasıld?­?? zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta bo?altır. Sağlam mitral kapa??, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deli?i tümüyle kapatt??? için kanın bir bölümü sol kulakç??a geri kaçamaz. Buna kar??­lık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıkta­ki kanın bir bölümü aorta pompalanır­ken bir bölümü de kapa?ın tam kapanamayan kanatlarının arasından sol kulak­ç??a geri kaçar. Bir başka deyi?le, sis­tolde sol karıncıktan sol kulakç??a do?­ru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral ka­pa?ın üstünde ve altında etkileri görü­len bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapa?ın yukarısındaki dolaşım bölümünde şu so­nuçlar do?ar.

• Sol kulakçıkta Kalbin bu boşluğun­da normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmi?tir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulak­çık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir ener­jiyle kasılır ve içindeki miktan artm?? kan? sol karınc??a bo?altır. Böylece sol kulakçıkta a?ın büyüme (hipertrofi) or­taya çıkar.
• Akciğer dola??mında – Sol kulakçık­taki basınç art??? akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu bo?lu?a dolmasın? güçleştirir; dolayısıyla akciğer dola??­mında kan basmc? yükselir. Basınç art?­?? kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakç??a bo?altılmasın? sağlar. Bo?almanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamar­larının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi de?i­?iklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe ?iddetlenir.
• Sa? karıncıkta  Akciğer dola??mın­daki yüksek basmç sa? karınc??ın yü­künü artırır. Bu yükü kar??layabilmek için sa? kanncık a?ın büyür. Daha son­ra hastalığın a??rla?ması ve kalp kas?­nın yapısal özellikleri nedeniyle sa? ka­rıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-n? gidermekte yetersiz kalır.
• Tam kapanamayan mitral kapa?m altında kalan dola??mda ise şu de?i?ik­likler görülür:
• Sol karıncıkta – Yukanda belirtildi?i gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan topla­nır. Bir sonraki gev?emede (diyastol) ise sol kannc??a daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artm?? kan akım? kar??smda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artm?? kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve a??-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü bo­?altır. Kanm büyük bölümü aorta, kü­çük bir bölümü de kulakç??a geri gider.
• Genel dola??mda  Saf mitral yet­mezli?inde ortaya çıkan değişiklikler genel dola??m? etkilemez. Normal ko­?ullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kannc??a do­lar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kann­cık sistolü sırasında diyastolde sol ka­nnc??a dolmu? olan kanın bir bölümü sol kulakç??a geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol ka­nncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladı?? kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kannc?­?a yalnızca normalde gelen 60 cc kan de?il, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakç??a geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 cc’si bir sonraki sistolde gene tam kapanmam?? olan de­likten sol kulakç??a kaçar, ama 60 cc’si genel dola??ma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladı?? kan miktan deşişmeyece?inden mitral ka­pak yetmezliğinin genel dolaşım üzeri­ne bir etkisi olmaz.

Belirtileri
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir.  Kalple ilgili belirti  Do?rudan do?­ruya kalbi ilgilendiren belirti mitral ka­pak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü s?­rasında sol kanncıktan üstteki sol kulakç??a kan kaçar. Ayn? anda mitral ka­pak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu ola?and??? ses kanın daralm?? delikten geçi?ine mitral kapaktaki bozukluk ne­deniyle karıncık duvarıyla kapak arasın­da oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne ba?lıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da ya­yılabilir; sol kulakç??ın arkaya doğru ç?­kınt? yaptığı göğüs arka duvarında belir­gin duduma gelebilir. Özellikle sol ku­lakçık büyüdükçe sırta doğru yer de?i?­tirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.
Mitral kapak yetmezliğinin yukar?-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar sol kulak­çık akciğer dola??m?, akciğer atardamarı ve sa? karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bun­lar elinizdeki ciltte “Mitral Kapak Darl?­??” ba?l??? altında ayrıntıl? olarak ele alınm??tır.
Mitral kapak yetmezliğinin a?a??-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farkl?­dır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karınc??a normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oy­sa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresin­den ba?layarak kan ak???nın bozulma­sından etkilenir. Sol kulakçıktan sol ka­rınc??a normalden fazla kan gelir; ka­rıncık diyastol sırasında daha fazla ge­ni?ler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok a?ın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kan? bo?altmay? ba?arabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakç??a kaçar.
Gidi?i
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
Birinci evre- Mitral kapak yetmezli­?inin sınırl? evresidir. Bu evrede, kapa­?ın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında ge­riye doğru kan ak??? ortaya çıkar. Kan ak???nın bozulması hasta kapa?ın çevre­sindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapa­?ın üstünde sol kulakçık, kapa?ın altın­da ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol ku­lakçık ve sol karınc???n) büyümesidir.
?kinci evre- Mitral kapak yetmezliği­nin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol ku­lakçık daha da genişler. Kan ak???ndaki bozukluk ?iddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dola??mın? (akciğer atar­damarlar?, toplardamarları ve kılcal da­marlar?) etkile?. Akciğer dola??mında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında olu­?an bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.
Akciğer dola??mında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden k?­sa bir süre sonra sa? karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
?kinci evrede en sık görülen belirti­ler şunlardır:
Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kep­çesinde ve ellerde deri moranr.
Yaygın nabız Gö?sün gözle görü­lür Ölçüde kabarm?? kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabar­ma sa? karınc??ın büyümesine ba?lıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel bo­zuklu?a ba?l? belirtiler ise şunlardır:
Nefes darlığı. Ba?langıçta beden­sel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.
Öksürük ve balgam. Ço?u kez bal­gamda çizgi biçiminde kan ve akciğer­lerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır. ”
Balgamla kar???k kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
Üçüncü evre – Bu evrede gelişen ge­nel yetmezlik sa? karınc??ın etkinli?i­nin büyüme nedeniyle azalmasından ve karınc??ın genişlemesinden kaynaklanır. Sa? karınc??ın ardından sa? kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişledi?i üçüncü evrede şu belirtiler görülür:
- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;’hatta hiç bulun­mayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde de­?il, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.
Yaygın nabız. Gö?üste kalp bölge­sinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üs­tüne kadar uzanır. Bunun nedeni geniş­lemiş sa? karınc??ın a??rı büyümesidir.
Solunumla ilgili belirtiler. Hastal?­?ın ikinci evresindeki kadar şiddetli de­?ildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dola??­mında kan göllenmesine ve yüksek ba­sınca ba?l? olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son a?amasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sa? ve sol kalp yetmezliği) ba?l? genel dolaşım yetmez­li?i ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karma??k belirtiler yalnızca kalp kapakç??? hasta­l???na ba?l? kan akım? bozukluğundan de?il, kalp kasma (miyokart) zarar ve­ren etkenlerden de kaynaklanır. Hastal?­?ın gelişmesi boyunca kalp kasında y?­kıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya de?i?ir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirti­ler çarpıntı, gö?sün kalp bölgesinde a?­rılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya ba?l? nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstra­sistol), kalp at??larının nöbet halinde hızlanması (paroksimal ta?ikardi), ku­lakçık kasının titre?mesi (flater), kulak­çık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz se?irmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gi­bi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
Komplikasyonlar
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulak­çık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların ba?l?-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.
Tedavi
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığınınkinden  biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral ka­pak yetmezliğinin klinik belirti vermeyen evresinde, tıpk? mitral kapak darl?­??nda olduğu gibi, enfeksiyona ba?l? kalp iç zarı iltihabın? önlemek amac?yla penisilin tedavisi önerilmektedir. Ya?lı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabilece­?inden romatizmaya kar?? önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karın­cık da etkilenir. Mitral kapak yetmezli­?i nedeniyle protez kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mit­ral kapak darlığı nedeniyle aynı ameli­yat? geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapa?ın erken dönemde mi, yok­sa sol kulakç??ın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra m? yerleşti­rildi?ine göre de?i?ebilir. Kiri?si uzan­tıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapa?ın onarılmasına yönelik küçük giri?imlerden daha iyi sonuç al?­nır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hasta­ların tedavisinde göz önüne alınması gereken ko?ullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye kar?ın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapa?ın de?i?tirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel i? kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akci­ğer ödemi varsa, beslenmede tuzun k?­sıtlanmas?, dijital kullanılmas?, fiziksel etkinli?in azaltılması gibi önlemler al?­nır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi önlemlerinin uygulanma­sına kar?ın hastanın durumunda bir dü­zelme görülmezse ameliyatla protez ka­pak takılır.